Disposiciones generales. . (2025/108-3)
Decreto 109/2025, de 4 de junio, por el que se modifica el Decreto 236/2021, de 19 de octubre, por el que se crea y regula el Registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia a la prestación de ayuda para morir en Andalucía y la Comisión de Garantía y Evaluación para la Prestación de Ayuda para Morir de la Comunidad Autónoma de Andalucía, y el Decreto 59/2012, de 13 de marzo, por el que se regula la organización y funcionamiento del Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía.
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BOJA
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 108 - Lunes, 9 de junio de 2025
página 8105/11
(Página 1 de 2 )
ANEXO V
Consejería de Salud y Consumo
Secretaría General de
Planificación Asistencial y Consumo
DECLARACIÓN
PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR INCLUIDA EN LA VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA, DE
CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LA LEY ORGÁNICA 3/2021, DE 24 DE MARZO, DE
REGULACIÓN DE LA EUTANASIA. (Código de procedimiento: 979)
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
2. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
3. DECLARACIONES
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad:
Que soy mayor de edad, capaz y consciente en el momento de hacer esta declaración dentro del documento de Voluntad
Vital Anticipada.
Estar en situación de competencia plena y no precisar de ninguna medida judicial de apoyo en el ejercicio de mi capacidad
jurídica.
Conocer las consecuencias de la aplicación de la prestación de ayuda para morir, así como los requisitos y procedimiento
establecidos en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia.
Conocer que la solicitud de prestación de ayuda para morir puede ser denegada por el médico responsable al amparo del
artículo 7 de la L.O. 3/2021; que puede ser informada en sentido desfavorable por el médico consultor conforme a lo
dispuesto en el artículo 8.4 de la L.O. 3/2021 o por los miembros de la Comisión de Garantía y Evaluación designados para la
verificación previa en virtud de lo establecido en el artículo 10.3 de la L.O. 3/2021. En todos estos casos, la denegación podrá
ser reclamada ante la Comisión de Garantía y Evaluación en el plazo de 15 días naturales.
Que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 6.3 de la L.O. 3/2021, puedo revocar esta solicitud en cualquier momento,
dejando constancia de la decisión en mi historia clínica.
4. AUTORIZO
AUTORIZO, bajo mi expresa responsabilidad:
A mi representante o persona que lo sustituya a que, en caso de encontrarme en incapacidad de hecho permanente, ejerza
las funciones de interlocutor válido en las situaciones previstas en los artículos 5.2 y 6.4 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de
marzo, de regulación de la eutanasia.
5. MANIFIESTO
MANIFIESTO que tras una serena reflexión realizada de forma libre, voluntaria y consciente:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00321702
001007/A05
Mi voluntad de recibir la prestación de ayuda para morir, de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, reguladora
de la eutanasia, si en un futuro me encontrara en situación de incapacidad de hecho permanente y en un contexto
eutanásico, en los términos que determina la citada Ley.
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
Boletín Oficial de la Junta de Andalucía
Número 108 - Lunes, 9 de junio de 2025
página 8105/11
(Página 1 de 2 )
ANEXO V
Consejería de Salud y Consumo
Secretaría General de
Planificación Asistencial y Consumo
DECLARACIÓN
PRESTACIÓN DE AYUDA PARA MORIR INCLUIDA EN LA VOLUNTAD VITAL ANTICIPADA, DE
CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN LA LEY ORGÁNICA 3/2021, DE 24 DE MARZO, DE
REGULACIÓN DE LA EUTANASIA. (Código de procedimiento: 979)
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
2. DATOS DE LA PERSONA O ENTIDAD REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRE/RAZÓN SOCIAL/DENOMINACIÓN:
DNI/NIE:
SEXO:
H M
3. DECLARACIONES
DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad:
Que soy mayor de edad, capaz y consciente en el momento de hacer esta declaración dentro del documento de Voluntad
Vital Anticipada.
Estar en situación de competencia plena y no precisar de ninguna medida judicial de apoyo en el ejercicio de mi capacidad
jurídica.
Conocer las consecuencias de la aplicación de la prestación de ayuda para morir, así como los requisitos y procedimiento
establecidos en la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia.
Conocer que la solicitud de prestación de ayuda para morir puede ser denegada por el médico responsable al amparo del
artículo 7 de la L.O. 3/2021; que puede ser informada en sentido desfavorable por el médico consultor conforme a lo
dispuesto en el artículo 8.4 de la L.O. 3/2021 o por los miembros de la Comisión de Garantía y Evaluación designados para la
verificación previa en virtud de lo establecido en el artículo 10.3 de la L.O. 3/2021. En todos estos casos, la denegación podrá
ser reclamada ante la Comisión de Garantía y Evaluación en el plazo de 15 días naturales.
Que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 6.3 de la L.O. 3/2021, puedo revocar esta solicitud en cualquier momento,
dejando constancia de la decisión en mi historia clínica.
4. AUTORIZO
AUTORIZO, bajo mi expresa responsabilidad:
A mi representante o persona que lo sustituya a que, en caso de encontrarme en incapacidad de hecho permanente, ejerza
las funciones de interlocutor válido en las situaciones previstas en los artículos 5.2 y 6.4 de la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de
marzo, de regulación de la eutanasia.
5. MANIFIESTO
MANIFIESTO que tras una serena reflexión realizada de forma libre, voluntaria y consciente:
Depósito Legal: SE-410/1979. ISSN: 2253-802X
00321702
001007/A05
Mi voluntad de recibir la prestación de ayuda para morir, de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, reguladora
de la eutanasia, si en un futuro me encontrara en situación de incapacidad de hecho permanente y en un contexto
eutanásico, en los términos que determina la citada Ley.
https://www.juntadeandalucia.es/eboja
